И.о. Руководителя Россельхознадзора по Хабаровскому краю, Еврейской автономной и Магаданской областям А.В. Шведову ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в ФГИС «ВетИС» и предоставлении доступа к компоненту «Меркурий» Индивидуального предпринимателя 1. Фамилия, Имя, Отчество (ФИО) индивидуального предпринимателя (ИП)  2. Сведения о документе, удостоверяющем личность ИП, гражданина (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) 3. ИНН 4. Код ОКВЭД 5. Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ) 6. Адрес регистрации по месту жительства ИП Регион Населенный пункт Улица Дом Строение Квартира Почтовый индекс Абонентский ящик Дополнительная информация (например: 25-й км трассы M7) 7. Действующий адрес электронной почты 8. Контактный телефон/факс осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зонах обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению. Электронная заявка на регистрацию хозяйствующего субъекта и его поднадзорных объектов, направленная через публичную форму регистрации компонента ФГИС «ВетИС» – «Цербер», № _____________. В лице (для представителя) (фамилия, имя, отчество, должность индивидуального предпринимателя или представителя) действующего на основании (ОГРН – для ИП, доверенности – для представителя) прошу предоставить роль «Администратор ХС» и доступ к сервисным функциям компонента ФГИС «ВетИС» – «Меркурий» уполномоченному лицу (лицам) в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «ВетИС», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «ВетИС», или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица. Согласие на обработку персональных данных регистрируемого уполномоченного лица (лиц) прилагаю (Приложение №5). Индивидуальный предприниматель (представитель по доверенности) (подпись) (Ф.И.О.) “ ” 20 г. М.П.